Beteugeling zorgkosten mogelijk, met verbetering van kwaliteit
“Meer doen met minder mensen en middelen, en nog beter ook!”

auteurs: Bart Bemelmans en Hans de Jong, zorgbestuurders

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van juli 2017 schrijft Ties Keizer over de stijgende uitgaven in de curatieve zorg en de noodzaak van kostenremmende maatregelen.(1) Aandacht voor het duurzaam betaalbaar houden van de curatieve zorg juist in het lijfblad van de Nederlandse art-
sen is toe te juichen omdat het een kwestie van groot maatschappelijk belang betreft die zeker ook artsen aangaat. Kosten voor de curatieve zorg werden en worden immers voor een belangrijk deel bepaald in de spreekkamer, daar waar de ontmoeting tussen medisch professional en zijn klant (‘de patiënt’) plaatsvindt. Samen met de klant nemen professionals een besluit over diagnostiek en behandeling en zo hebben zij invloed op de kosten die daarmee gemoeid zijn.

Keizer meldt dat VWS-ambtenaren een aantal voorstellen voor mogelijke besparingen hebben gedaan waaronder vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst, aanpassen van DBC-tarieven, wijzigen van opleidingsplekken, veranderen van de inhoud van het basispakket, verhogen van de eigen bijdrage, substitutie van de tweede naar de eerste lijn en doorvoeren van doelmatigheidskortingen. Zijn sombere conclusie is dat het waarschijnlijk aan politieke wil en moed zal ontbreken om deze instrumenten in te zetten en dat, net zoals ooit het geval was bij de WAO, de wal het schip zal
keren. Het komt er dan op neer dat wij wachten op een ineenstorting van het systeem waardoor draconische maatregelen onontkoombaar en dus verkoopbaar worden.
In het artikel van Keizer worden de mogelijkheden die vergroting van de doelmatigheid kunnen bieden niet uitgewerkt. Dat is jammer omdat wij durven stellen dat in de ziekenhuiszorg, door kritisch te kijken naar personen en processen, met relatief eenvoudige middelen een besparings-potentieel van 5 tot 10 procent op de totale kosten mogelijk is zonder dat de kwaliteit van zorg daar onder zal lijden. Sterker nog, het is onze overtuiging en persoonlijke ervaring dat de kwaliteit van zorg er eerder (nog) beter van wordt. Daarom steunen wij het standpunt van Marjan Kaljouw, voorman van de NZA, dat niet het zorgstelsel het probleem is maar de kosten.(2)
De visie dat de curatieve gezondheidszorg kostenremmende maatregelen nodig heeft sluit naadloos aan bij het hoofdlijnenakkoorden die VWS in de voorbije jaren gesloten heeft met de brancheorganisaties. Deze akkoorden hadden als doel een combinatie van kostenbeheersing aan de ene kant en
het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg op lange termijn aan de andere kant. Bij deze ambities sluit het motto van dit artikel ‘meer doen met minder mensen en middelen en nog beter ook!’ prima aan.

Uitgangspunten
Alvorens te schetsen aan welke vormen van doelmatigheidsverbetering gewerkt kan worden is het van belang enkele uitgangspunten te noemen. Voor dit artikel wordt de term ‘curatieve gezondheidszorg’ ingeperkt tot de ziekenhuiszorg ook al is de reikwijdte van het begrip groter. Deze zieken-
huiszorg is van maatschappelijk belang. Het gezond en gelukkig houden van Nederlanders is een kerntaak van de openbare instituties zoals landelijke politiek, gemeenten, zorgverzekeraars, banken, huisartsen, maar ook van ziekenhuizen.In de rangorde van wat wij met z’n allen belangrijk vinden voor deze ziekenhuiszorg wordt dit maatschappelijk belang bovenaan geplaatst: ziekenhuiszorg moet bovenal de maatschappij dienen. Dat
bepaalt vervolgens dat andere belangen op lagere posities komen, waarbij de klant (‘de patiënt’) op de tweede plaats komt, de ziekenhuisorganisa-ties zelf op de derde, de medisch professionals op de vierde en tenslotte alle andere stakeholders (huisartsen, gemeenten, zorgverzekeraars, banken) op de laatste. Zo ontstaat een rangorde voor de belangenafweging bij elk besluit dat nu en in de toekomst genomen moet worden. Wij noemen dit het Bestuurlijk Kompas voor de Ziekenhuiszorg.
_________________________________________________

Het Bestuurlijk Kompas voor de Ziekenhuiszorg:
1. maatschappij
2. klant (‘patiënt’)
3. ziekenhuisorganisatie
4. in de ziekenhuisorganisatie werkzame professionals
5. overige stakeholders
__________________________________________________

Alles wat op het gebied van doelmatigheidsbevordering in de ziekenhuiszorg gedaan kan worden krijgt richting door dit kompas en moet dus vooral in het belang van maatschappij en klant zijn. Daarbij is het nodig te wijzen op de relatief lage positie van de professionals, waaronder de medisch
specialisten. Zij stellen de patiënt weliswaar centraal maar nog vaak hebben zij moeite de eigen ondergeschikte rol daarbij te erkennen: zij zien zichzelf graag op de eerste plaats onder het motto ‘zonder dokters geen zorg’. Medisch specialisten worden uitgenodigd mee te gaan in een daadwerkelijke transitie van technisch georiënteerd ‘focus op de kwaal’ naar markt georiënteerd ‘focus op de klant’. Dit klemt des te meer nu sinds 2014 het fenomeen van de medisch specialistische bedrijven (MSB’s) geïntroduceerd is. MSB’s hebben hun invloed weten te vergroten in de afgelopen jaren waarbij economische belangen nog sterker dan voorheen de boventoon lijken te voeren in de gesprekken en onderhandelingen.
In dit kompas schuilt ook een belangrijke boodschap aan het publiek. Dit publiek heeft de gewoonte wanneer het gezond is zich graag als ‘klant’ te profileren en een breed basispakket tegen een lage premie te wensen. Zodra het publiek van rol wisselt en ‘patiënt’ wordt is alleen het allerbeste goed
genoeg en mogen kosten noch moeite worden gespaard. Het kompas wijst het publiek op het maatschappelijk belang van gezondheidszorg. Om deze zorg voor iedereen tot in lengte van jaren beschikbaar en betaalbaar te houden is gepast gebruik geboden en zijn er naast rechten ook plichten.
Bij dit laatste valt te denken aan gezonde levensstijl en preventie. Wat onder gepast gebruik verstaan moet worden is, juist omdat het om een maatschappelijk belang gaat, aan de politiek om te beslissen. Nu is het nog vaak zo dat de politiek wel overal een mening over heeft maar het nemen van echte beslissingen uitstelt of aan de professionals overlaat. Denk hierbij aan het uitblijven van simpele preventieve maatregelen zoals invoering van een suikertaks of het verlagen van de prijs van gezonde voeding zoals groenten. Denk ook aan het gebruik van dure- of weesgeneesmiddelen, het
toepassen van experimentele behandelingen, bijvoorbeeld protonentherapie, of kwesties rondom donorschap en levenseinde. De politiek wil en roept van alles en de professionals moeten samen met hun directies en verzekeraars maar zien hoe het te regelen. Daarbij lijkt het dat de professionals over meer moed en wijsheid beschikken dan de volksvertegenwoordigers in Den Haag.(3)

Liever nog dan de term doelmatigheidsbevordering wordt in dit artikel de term rationalisatie gebruikt. Deze term wijst op het verstandig inzetten van mensen en middelen om te komen tot verantwoorde ziekenhuiszorg van vergelijkbare of liefst nog betere kwaliteit. Met de term zorgprofessionals worden alle bij de zorg betrokken medisch inhoudelijke beroepsbeoefenaren bedoeld, zoals artsen, psychologen, verpleegkundigen, paramedici, zorgenden, helpenden, etc.

Knoppen
Als het gaat om het verbeteren van de efficiëntie en effectiviteit, aan welke knoppen kan het ziekenhuisbestuur samen met management en medische staf dan draaien? De volgende onderwerpen worden verkend: toezicht, bestuur en management, medisch inhoudelijk, werkprocessen, organisatie-cultuur, opleidingen en vastgoed. Deze lijst is niet uitputtend en kan gemakkelijk verder aangevuld worden, al naar gelang de lokale omstandigheden. Rationalisatie in ziekenhuizen is maatwerk waarvoor algemene regels beperkt toepasbaar zijn. Wat vooral nodig is, is de organisatiebrede wil om te verbeteren en zaken verstandiger aan te pakken, geen energie en middelen besteden aan zaken die niet in functie zijn van de belangen van maatschappij, klant en ziekenhuis, samen met een flinke dosis gezond verstand en doorzettingsvermogen. Dit laatste impliceert dat speciale kennis
niet per se vereist is. Ook zij die niet voor bestuurder of manager doorgeleerd hebben, wat geldt voor de meeste zorgprofessionals, kunnen zinvol hun steentje bijdragen. Het gaat er vooral om dat de common sense van thuis mee naar het ziekenhuis wordt genomen. Dokters die thuis beseffen dat
het onverstandig is om geld uit te geven dat er niet is (‘Gaan we op vakantie of komt er een nieuwe keuken?’), moeten zich ook in het ziekenhuis kostenbewust opstellen.

Toezicht
De raden van toezicht hebben uiteraard een bijzondere rol en verantwoordelijkheid. Ziekenhuizen zijn in de meeste gevallen stichtingen met als doelstelling zonder winstoogmerk de belangen van de maatschappij te dienen. Goed toezicht om deze doelstelling altijd in het vizier te houden is belangrijk. De raad van bestuur kan het best gedijen bij een koersvaste en inhoudsdeskundige raad van toezicht. De rollen van werkgever, klankbord en controleur moeten alle even goed vervuld worden.In sommige gevallen dragen toezichthouders direct bij aan ondoelmatigheid: op hun aandringen worden dure consultants ingehuurd om de behoefte aan ‘in control zijn’ te bevredigen. Was vroeger het jaarlijkse oordeel van de accountant voldoende om een gevoel van zekerheid te geven, tegenwoordig is voor elk proces dat de dagelijkse routine overstijgt ‘gateway review’ en ‘quality assurance’ door een gerenommeerd consultancybureau noodzakelijk. Deze aanpak is kostbaar en leidt niet altijd tot betere resultaten.

Bestuur en Management
Ook al werd hierboven gesteld dat gezond verstand de belangrijkste voorwaarde is om een ziekenhuis te rationaliseren, toch moeten aan ziekenhuis-bestuur en management speciale eisen worden gesteld. Die eisen betreffen – naast uit boeken en opleidingen verworven kennis, ervaring en integriteit – vooral leiderschapsstijl, karakterstructuur en persoonlijkheid. Aan welke knoppen de bestuurder in zijn specifieke organisatie kan draaien is niet moeilijk te doorgronden; dit artikel geeft een waaier aan voorbeelden. Maar of hij de durf heeft om de nodige interventies te benoemen en daar-
naast beschikt over natuurlijk overwicht, bestuurlijk talent en ervaring om de veranderingen door te zetten en tot een goed einde te brengen is een ander verhaal. Net zozeer als de vraag of hij daarbij kan beschikken over een managementteam, dat loyaal het organisatiestandpunt schraagt en uit-
voert ondanks eventuele tegenstand uit die eigen organisatie; niet zelden voelen managers zich meer verbonden met de medisch specialisten dan met de raad van bestuur. Karaktereigenschappen als onafhankelijkheid, dapperheid en doorzettingsvermogen zijn voor managers minstens zo belangrijk als een managementdiploma.

Het lijkt vanzelfsprekend dat ook medici onderdeel uitmaken van het ziekenhuisbestuur. Idealiter nemen zij hun bestuurlijke verantwoordelijkheid op elk niveau: in de raad van bestuur, in het medisch stafbestuur, in raden en commissies, in het clusterbestuur en natuurlijk ook in het bestuur van
vakgroepen en/of medisch specialistisch bedrijf.
Besturen van een ziekenhuis is een vak op zich, dat al doende te leren is. Medisch professionals die denken ‘dat kan ik ook’ moeten niet ontmoedigd worden; het is belangrijk dat inhoudsdeskundigen zich met ziekenhuisbestuur bemoeien. Wel moeten zij de tijd krijgen om bestuurlijk te rijpen, zonder het risico vroegtijdig te struikelen over altijd op de loer liggende medisch inhoudelijke tegenslag of over een wispelturige medische staf. Dit kan niet zonder stevige ruggensteun van de raad van toezicht samen met goede coaching en begeleiding. Hier blijkt opnieuw het belang van stevig en koersvast toezicht. Belangrijk is ook dat het besturen van een ziekenhuis al lang geen kwestie meer is van‘sturen op afstand’. De moderne bestuurder is hands-on en zichtbaar in de organisatie. Hij is direct aanspreekbaar en houdt zich persoonlijk op de hoogte van alles wat met de organisatie te maken heeft. En boven alles is de bestuurder integer. De het verleden hebben ziekenhuisbestuurders op ongunstige wijze het nieuws gehaald. Door de publieke opinie werden zij neergezet als incompetente graaiers. Dat heeft geleid tot reacties zoals WNT, governance code en accreditatie voor zorg-
bestuurders. De integere bestuurder handelt steeds in het belang van patiënt en organisatie en weet persoonlijke belangen te reguleren.
Hier moet toch nog eens extra op de bijzondere rol en verantwoordelijkheid van de medisch specialisten gewezen worden. Zij bepalen zoals gezegd voor een belangrijke mate de zorguitgaven omdat zij één van de hoofdrolspelers zijn in de spreekkamer. Helaas is onze bekostigingssystematiek zo
ingericht dat zij betaald worden per verrichting, niet voor gerealiseerde gezondheidswinst bij de klant. Medisch specialisten, vooral zij die in vrije vestiging verenigd zijn in een MSB, hebben de techniek van het effectief declareren tot in de finesses onder de knie. Zij zijn vrije ondernemers en laten
zich daar ook op voorstaan. Vanwege hun inhoudelijke kennis zijn zij terecht betrokken bij het bepalen van de koers van de ziekenhuisorganisatie en bij het uitvoeren daarvan. Maar zoals eerder gezegd is het onduidelijk of zij steeds het zorgkompas voor ogen hebben als zij hun invloed laten
gelden. Daarbij is belangrijk te vermelden dat de introductie van de MSB’s veel goeds heeft gebracht. De toegenomen invloed wordt aangewend voor meer betrokkenheid bij de organisatie en een kritischer houding naar het eigen functioneren. Maar het blijft een feit dat voor zelfstandige medisch
specialisten geldt dat zij bij elke medisch inhoudelijke beslissing ook invloed uitoefenen op hun persoonlijke inkomen. Deze verbinding is onethisch; een arts moet zonder sturing van buitenaf steeds de beste afweging kunnen maken voor maatschappij en patiënt. Dat deze afweging invloed heeft op
de eigen bankrekening is een misstand waarvoor beroepsbeoefenaren behoed moeten worden.

Een belangrijke pijler waarop de zorg steunt zijn de verpleegkundigen. Zij staan meestal het dichtst bij de patiënt, letterlijk en figuurlijk. Het is om die reden dat zij een gelijkwaardige plaats verdienen in het management, naast de medici en de managers. Deze bestuurlijke driehoekfiguur is op veel
plaatsen nog toekomstmuziek. Enerzijds omdat hun belang in het (bestuurlijk) zorgproces nog niet algemeen erkend is, maar anderzijds ook omdat zij zelf als beroepsgroep nog niet voldoende doordrongen zijn van hun verantwoordelijkheid in dezen. Het is hier niet alleen een kwestie van positie
krijgen maar ook van positie nemen.
Het meeste managementwerk kan gedaan worden door eigen mensen; deze constatering is een besparingsslag op zich omdat zij aangeeft dat inhuren van dure raadgevers zelden noodzakelijk is om een ziekenhuisorganisatie gezond te maken en te houden. En wanneer het dan toch nodig is gespecialiseerde kennis in te huren dan moet één van de opdrachten aan de consultant zijn het kunstje ook aan de ziekenhuismensen te leren zodat hij zichzelf snel overbodig maakt.

Medisch inhoudelijk
De laatste jaren is de term ‘zinnige zorg’ gemunt.(4) Dit impliceert dat er ook zoiets als ‘onzinnige’ zorg zou kunnen bestaan. Helaas is dit maar al te waar. Onzinnige zorg, oftewel zorg waar noch de maatschappij noch de klant baat bij heeft, is altijd een kostenpost met weinig opbrengst. Het uitroeien van onzinnige zorg is een enorme rationalisatiekans.
De medische stand heeft een lange historie, zo oud als de mensheid zelf. Lang geleden dacht men dat sappen als gele- en zwarte gal, en vooral hun balans, van doorslaggevende betekenis waren voor een goede gezondheid. Deze zienswijze is gelukkig verlaten. Maar andere overtuigingen uit een ver verleden blijken veel hardnekkiger. Nog lang werden patiënten preoperatief geschoren terwijl bekend was dat infecties daardoor toenamen; nog steeds wordt bij mannen een PSA-bepaling gedaan om prostaatkanker op te sporen terwijl aangetoond is dat dit eerder schadelijk dan gunstig is; nog
steeds worden blinde darmen verwijderd waar een poging de kwaal met antibiotica te behandelen gerechtvaardigd en veilig is; nog steeds krijgen ouderen heup- of knieprotheses terwijl zij al jaren nauwelijks nog een stap buiten de deur zetten; enorm is het aantal patiënten dat ondanks stabiele
klachten een stent in een hartkransslagader geplaatst krijgt zonder dat daar baat van te verwachten is; ook het routinematig maken van hartfilmpjes bij patiënten zonder hartklachten levert alleen maar ellende en kosten op; miljoenen mensen wereldwijd ondergingen jaarlijks een partiële verwijdering van de meniscus terwijl bewezen was dat fysiotherapie in de meeste gevallen even effectief was, etc. etc. En wat te denken van het gegeven dat in de ene regio van het land twee keer zoveel operaties van enige soort worden uitgevoerd als in de andere; dit wordt praktijkvariatie genoemd
wat in sommige gevallen een ander woord voor onzinnige zorg is. De lijst met meer en minder belangrijke voorbeelden van onzinnige zorg is lang zo weten ook de verpleegkundigen.(5) Deze lijst ontstaat door onwetendheid, onverschilligheid, ‘wij doen het al jaren zo’ en soms door winstbejag. Ook
wordt zij in stand gehouden door professionals die graag iets willen doen voor hun patiënt. ‘Niets doen’ voelt immers vaak als falen. En de klant heeft daarbij ook nog zijn wensen en eisen. Verwachtingenmanagement aan de kant van de klant is daarom een zaak van nationale importantie.
Een andere vorm van onzinnige zorg is overdiagnostiek. Ook hier zijn de oorzaken bekend en begrijpelijk. Ook die zeer zeldzame diagnose moet uitgesloten worden en het missen van een diagnose wordt noch door de beroepsgroep, noch door het publiek geaccepteerd. Indekken is dan de enige mogelijkheid. En die overdiagnostiek leidt ook weer tot nieuwe bevindingen die vanzelfsprekend ook behandeld moeten worden.Daarom moet iedereen, medisch professionals voorop, zijn best doen vooral zorg na te streven die strookt met de hulpvraag en waarvan is aangetoond dat zij ziekte geneest, lijden verlicht of ten minste bijdraagt aan het welzijn van de patiënt. Dit is niet per se een pleidooi voor Evidence Based Medicine. Niet alleen dat wat in grote, liefst gerandomiseerde studies is aangetoond als zijnde efficiënt en effectief mag worden toegepast. Ook dat wat zinnig wordt bevonden in het intieme contact tussen professional en patiënt mag worden uitgevoerd mits goed verantwoord. Maar andersom moet een strenger standpunt worden ingenomen: dat wat bewezen onzinnig is moet stoppen.
Bij het bepalen of zorg zinnig is zien wij een belangrijke rol voor de huisarts weggelegd. Bij de beslissing of grote, electieve operaties, zoals heup- of aortaklepvervanging voldoen aan de criteria van goede zorg zou de huisarts een belangrijke rol kunnen spelen. De huisarts kent de patiënt het beste
en kan het best inschatten of de voordelen wel opwegen tegen de altijd aanwezige nadelen. De aanpak zou simpel kunnen zijn: de medisch specialist stelt in overleg met de patiënt de indicatie, maarde huisarts neemt samen met de patiënt de uiteindelijke beslissing.

Over het intieme contact tussen professional en patiënt is nog iets meer te zeggen. Eerder werd al opgemerkt dat het precies deze plek is waar de gezondheidszorg wordt gemaakt. Het zou daarom ook deze ontmoeting tussen zorgverlener en patiënt kunnen zijn waar mede het oordeel wordt ge-
veld over goede of slechte zorg. Nu is het nog zo dat enkel instituties die ver af staan van de zorg bepalen wat goed of slecht is. Denk daarbij aan politiek, ZIN, IGZ, NZa, ACM, medisch tuchtcollege en zorgverzekeraars. Al deze instituties dwingen de zorgverleners tot het naleven van een oerwoud
aan soms tegenstrijdige richtlijnen waarbij de administratieve last groot is. Daarbij kan het gebeuren dat zorg wordt verleend die de klant eigenlijk helemaal niet wil en die de zorgverlener ook graag anders zou willen invullen. Alweer een voorbeeld van een niet goed toegepast bestuurlijk kompas.
Het is daarom de hoogste tijd dat het kwaliteitsdossier wordt gedeeld door de rechtmatige eigenaars, te weten maatschappij, klant en zorgverlener. Zij kunnen samen bepalen wat kwalitatief goede zorg is, waarbij het kan voorkomen dat vandaag iets anders wordt gedaan dan gisteren of
morgen. Dat is prima als het maar in goed overleg en transparant gebeurt met een goede verantwoording naar collega’s en maatschappij. En als het maar geen bewezen onzinnige zorg is. Deze zienswijze wordt gesteund door het rapport ‘Zonder Context geen bewijs’ van de Raad voor Volks-
gezondheid en Samenleving(6) en was eerder al beschreven door Andries Baart.(7)

Werkprocessen
Ziekenhuizen zijn complexe organisaties met veel en van elkaar verschillende groepen hoogopgeleide professionals. En al deze groepen hebben natuurlijk zo hun eigen belangen waarbij ze toch veroordeeld zijn tot samenwerken. Daarnaast is de omgeving high-tech en betreffen de processen
en onderwerpen vaak leven en dood. Al die personen en processen goed op elkaar afstemmen is een hele opgave. Zeker als één van de participerende groepen, te weten de medisch specialisten, vooral floreert bij een zekere mate van autonomie.
Waar nu zijn de mogelijkheden voor rationalisatie van deze processen verborgen? Het antwoord is: overal. Onder elke tegel en achter elke deur zitten kansen verborgen. Door de ontstaansgeschiedenis van ziekenhuisorganisaties is er beslist - nog - geen sprake van een gewoon bedrijf: ziekenhuizen
zijn ontstaan door het samensmelten van verschillende onderdelen. Aan de ene kant waren daar de individuele praktijken van eerst solistisch – thuis tussen de schuifdeuren – en later als maatschap optredende medisch specialisten en aan de andere kant de grote organisaties die beschikten over
beddenhuizen, poliklinieken en OK-faciliteiten. De afzonderlijke brokken van weleer zijn binnen de ziekenhuismuren nog steeds herkenbaar als vakgroepen en maatschappen en worden actief in stand gehouden. Daardoor ontstaat een operationele kluwen die door de klant die een reis moet
maken door deze koninkrijkjes als nachtmerrie ervaren wordt.

Hoe kan dit beter? Voor het antwoord op deze vraag wordt opnieuw het kompas geraadpleegd. Wat is in het belang van de maatschappij en de klant? En het antwoord luidt: een efficiënte- en effectieve oplossing van de zorgvraag met oog voor een gezonde economie van het ziekenhuis en een plezierige werkomgeving voor de professionals. Omdat zoals gezegd de rationalisatie kansen werkelijk overal te vinden zijn wordt hier volstaan met enkele aansprekende voorbeelden.

Samenwerken: Binnen en buiten de ziekenhuisorganisatie wordt samengewerkt in het belang van maatschappij en klant. Academische, algemene of categorale ziekenhuizen: alle hebben een rol in het dienen van deze belangen. Daarbij gaat het niet aan dat ze elkaar beconcurreren. Een patiënt
kan niet snappen dat voor een liesbreukoperatie zowel het academische ziekenhuis als het lokale familieziekenhuis reclame maken in de abri’s. Nog moeilijker is het voor diezelfde patiënt maar ook voor ieder ander om een verschil te vinden in de kwaliteit van zorg tussen de ene of de andere zorg-
aanbieder. Met alle landelijke richtlijnen, kwaliteitsregistraties en ons uitstekend functionerende inspectieapparaat (IGJ) zijn die kwaliteitsverschillen er ook niet of nauwelijks. En los van mogelijke kwaliteitsverschillen die op Zorgkaart.nl wel degelijk te vinden zijn: patiënten, zeker diegenen met
een chronische aandoening, willen de zorg vooral graag dichtbij huis. Daarom moeten de verschillende soorten zorgaanbieders door verstandige portfoliokeuzen de zorg zo verdelen dat het voor het publiek duidelijk is voor welke zorg je waar moet zijn, en wel bij die zorgaanbieder die het best geëquipeerd is voor de taak. Krakende dossiers zoals intensive care, intra-arteriële trombectomie en immunotherapie bij longkanker waren voorbeelden hoe het niet moet. Bij deze dossiers was het kompas blijkbaar niet in beeld.
De Autoriteit Consument en Markt zou geen rol moeten spelen in het verdelen van de zorg. De gezondheidszorg is geen markt. Zoals gezegd: het belang van maatschappij en klant staat voorop en dat belang is in het geval van de gezondheidszorg niet gediend bij concurrentie.
De efficiënte- en effectieve samenwerking zoals hier bedoeld is regionaal van karakter. Niet alleen de academische en algemene ziekenhuizen in een regio nemen eraan deel maar ook huisartsen, verpleeg- en verzorgingstehuizen, GGD, GGZ, jeugdzorg etc. Zo krijgt ‘juiste zorg op de juiste plek’ in-
houd: patiënten zijn daar waar ze de meest passende zorg kunnen verwachten, namelijk thuis, ineen instelling voor ouderen en zo min mogelijk op de spoedeisende hulp, op een polikliniek of in een ziekenhuisbed. Waar regionaal samenwerken in netwerken de regel moet zijn, biedt samenwerking
in landelijke ketens zoals in Duitsland of de VS in het kleine Nederland geen voordelen. Wellicht zijn er enkele uitzonderingen op deze regel: voorbeelden zijn misschien het concentreren van prostaatverwijdering door middel van de operatierobot en hoogspecialistische kindergeneeskunde. Dit zijn processen waarbij grotere volumina leiden tot hogere kwaliteit van zorg en de opnameduur dermate kort is of het kwaliteitsvoordeel zó groot dat het loont om de zorg te concentreren. De langere reisafstand is daarbij voor lief te nemen.
De sector is verticaal, in kolommen georganiseerd: 1e, 2e, 3e lijns zorg, GGZ, jeugdzorg en care. De financiering vanuit zowel de zorgverzekeraars als de overheid sluit daar op aan. De binnen elke lijn betrokken koepels en besturen strijden voor de eigen zuil en het publiek wordt daartussen heen en
weer gekaatst. Een weeffout: horizontale regie in de sector ontbreekt. Dit leidt tot vermijdbare dubbelingen, tijdverlies, miscommunicatie, hogere kosten dan noodzakelijk, de patiënt wordt tekort gedaan.
Ook binnen het ziekenhuis moet worden samengewerkt. Patiënten worden alsmaar complexer en een multidisciplinaire benadering is vaak aan de orde. Specialismen werken daarom eendrachtig samen met de klant als middelpunt. Ontschotting, inrichten van ziekte specifieke zorgstraten, protocollering, standaardisering: dit zijn allemaal mogelijkheden om efficiënter en effectiever te acteren waarbij de wil en de bereidheid om samen te werken aan de basis ligt.
Het moge duidelijk zijn dat voor professionele autonomie steeds minder ruimte is. De tijd dat de dokter als eenling misschien meer leunend op intuïtie dan op kennis de geneeskunst beoefende ligt achter ons. De hedendaagse arts praktiseert vooral geneeskunde, wat inhoudt dat hij de stand van de wetenschap kent en volgt en dat hij vooral geprotocolleerd volgens richtlijnen en standaarden en in overleg met collega’s te werk gaat. En goede en goedkope zorg wordt in veel gevallen geleverd door andere professionals dan medisch specialisten waarbij verpleegkundig specialisten en physician assistants niet meer weg te denken zijn.

Verplaatsen van zorg: Bij het rationaliseren van ziekenhuiszorg wordt automatisch gedacht aan het verminderen van zorg binnen de ziekenhuismuren. Dat kan vanzelfsprekend door het stoppen van onnodige of onzinnige zorg, maar het is ook mogelijk door zorg naar een andere plek buiten het
ziekenhuis te verplaatsen waarbij de aanname is dat dit even goed of nog beter kan en veelal ook goedkoper. De eerste lijn is daarbij een populaire partner: de huisarts die zorg overneemt van de medisch specialist. De voordelen zijn evident: zorg van goede kwaliteit, dicht bij huis, gebruikmakend van minder personeel en goedkopere faciliteiten. Keerzijde is dat de huisartsen makkelijk overvraagd raken en dat zij het ook niet voor niks willen doen. Daarnaast zijn de zorgverzekeraars door hun interne verzuiling en bureaucratie allerminst ingericht op deze samenwerking. Daarom moet
sterk overwogen worden de energie in te zetten op verplaatsing van ziekenhuiszorg naar de thuissituatie. Volgens Gupta zou minstens 40 procent van alle ziekenhuiszorg zich daarvoor lenen.(8) Naast alle voordelen voor maatschappij, patiënt en ziekenhuisorganisatie heeft deze variant als voordeel
dat de meestribbelende huisartsen en de onmachtige verzekeraars hiervoor niet nodig zijn. Ziekenhuizen kunnen dit zelf organiseren zonder hulp van anderen en zij kunnen de winst direct ten goede laten komen aan maatschappij en klant.

In één keer goed: Zorg kan helaas ook wel eens anders uitpakken dan gepland. Soms komt dat door onachtzaamheid of onzorgvuldigheid maar meestal door toeval of pech. Het voorkomen van complicaties is een belangrijke manier om efficiënter en effectiever te werken. Patiënten die vanwege een onverwachte complicatie op de intensive care belanden kosten ziekenhuizen per geval tienduizenden euro’s extra. Nog veel grotere besparingskansen zitten echter verscholen in het goed en tijdig toedienen van medicatie. Medicatiefouten en de gevolgen daarvan zijn een fenomenale kostenpost in de gezondheidszorg. Of wat te denken van de gevolgen van infecties die in ziekenhuizen worden opgedaan?

Op reis door het ziekenhuis: De ‘beste’ manier om de kwaliteit van de logistiek in een ziekenhuis te testen is zelf patiënt zijn. Maak een afspraak, zie er te komen met openbaar vervoer, fiets of auto, vind de juiste locatie, ervaar het gastvrijheidsconcept, wacht op de zorgverlener, doe je zegje in enkele minuten, snap het antwoord en het plan, onderga de aanvullende diagnostiek (waarvoor je meermaals opnieuw in het circus moet instappen bij ‘vind locatie’), maak afspraak voor behandeling of vervolgbezoek, keer huiswaarts en geef een cijfer. Op deze en vele andere momenten zijn er legio
kansen voor rationalisatie. Het met een patiënt meelopen in deze klantreis is de andere manier om te onderzoeken waar verbeteringen mogelijk en nodig zijn, die gelukkig door veel ziekenhuizen wordt toegepast. Afspraken worden telefonisch of per internet gemaakt zonder wachttijden en op
momenten dat het de klant uitkomt. Zoveel mogelijk relevante informatie wordt thuis reeds verzameld en digitaal ingevuld. Ziekenhuizen zijn uitstekend bereikbaar en de parkeerfaciliteiten zijn goed en goedkoop. De bewegwijzering in huis is helder en op elke plaats wordt de klant verwelkomd alsof het een bezoek aan een vijfsterrenhotel betreft. Door goede planning is er geen wachttijd (scheelt ook in de hoeveelheid wachtruimte!) en heeft de zorgverlener voldoende tijd voor de klant. De uitleg is begrijpelijk en wordt ondersteund door foldermateriaal of internet. Aanvullende diagnostiek wordt in één keer afgewerkt zonder dat de patiënt opnieuw zijn verhaal hoeft te doen. De vervolgstappen worden prompt georganiseerd volgens de wensen van de klant. Hierbij is veel aandacht voor het managen van verwachtingen en het voorkomen van het aanrichten van schade. Van dit alles vindt snelle rapportage plaats naar het persoonlijke patiëntendossier, dat de patiënt via een portal kan raadplegen, en naar andere relevante zorgverleners zoals de huisarts.

Tot zover de activiteiten en werkprocessen die de klant kan waarnemen. Achter de schermen liggen ook nog heel wat kansen. Koninkrijkjes hebben doorgaans eigen wetten. In ziekenhuizen kan zich dit uiten in het feit dat er vele verschillende roosters, werktijden en werkafspraken bestaan. Dit is
inefficiënt en ineffectief. Zorgverleners die op elkaar staan te wachten, personeel dat niet uitwisselbaar is, spullen die niet of niet op tijd voorhanden zijn: dit is zomaar een greep uit de mogelijke problemen. Centrale sturing is het devies. En wat gaat deze centrale sturing doen? Ervoor zorgen dat de
planningshorizon verruimd wordt van de zes weken die zij nu vaak is naar bijvoorbeeld één jaar; in het onderwijs is het heel gewoon om minstens vijf jaar vooruit te plannen! Patiënten kunnen dan een vervolgafspraak maken voor tenminste één jaar bij hun eigen arts. Daarnaast gaat centrale sturing zaken op elkaar afstemmen. Nu nog kan het voorkomen dat het ondersteunend personeel om bijvoorbeeld acht uur present is maar de medisch specialist om halfnegen pas beschikbaar is vanwege andere verplichtingen. Door verschillende roosters met verschillende aanvangs-, pauze- en
eindtijden is het lastig personeel van een afdeling waar het toevallig wat rustiger is naar een drukke afdeling te verplaatsen. Managers bedrijfsvoering en zelfs bestuurders zijn in talrijke ziekenhuizen hooguit vier dagen per week aanwezig; bereikbaarheid en overleg als het moet, alsmede efficiënt
vergaderen wordt gehinderd. Spullenlogistiek gaat over (té) veel schijven waarbij het goed mogelijk is dat een deel van de verantwoordelijkheid is uitbesteed aan een extern bedrijf: ook hier legio mogelijkheden voor besparing en kwaliteitsverbetering.

Verspilling: Dat het tegengaan van verspilling tot kostenbesparing leidt is natuurlijk een open deur. Toch is dit lang niet altijd zo vanzelfsprekend. Ook verspilling kent vele gedaanten: té veel personeel voor de hoeveelheid werk (zie verder), onachtzaam open maken van bulkverpakkingen en gebruik
van disposables, onnodig aanvragen van laboratorium- of röntgendiagnostiek, onnodig lange ligduur, té veel vergaderen, op verkeerde gronden voorschrijven of onnodig voortzetten van dure medicatie, slechte warmte-isolatie van gebouwen, onnodig energie- en watergebruik etc., etc. Overal
in de organisatie is alertheid geboden en liggen besparingskansen voor het oprapen.

Inkoop: Ziekenhuizen zijn hightech omgevingen en daar horen mooie spullen bij. De industrie heeft de mooiste snufjes bedacht voor elk denkbaar probleem. Medicijnen, protheses voor elk gewricht, platen en schroeven, hechtmateriaal, kijkers om overal in te gluren, pacemakers, stents, katheters,
slangetjes, draadjes, metertjes, monitoren etc. De fabrikanten hebben een lange historie en nauwe banden met de gebruikers. Daardoor kunnen zij voor hun producten vragen wat ze willen. Nieuwkomers op deze markt, die vooral afkomstig zijn uit de nieuwe, oosterse wereld, worden effectief ge-
weerd terwijl de specificaties van hun producten niet onderdoen voor het westerse spul. Veel Inkoopafdelingen zitten nog in de transitie van ‘afroepen’ naar professioneel inkopen. Door de innovatiedruk worden specialisten en directies opgejaagd en worden dure spullen aangeschaft die zich nog niet echt bewezen hebben. Medisch specialisten hebben nog te veel een beslissende stem terwijl zij samen met hun directies voor hun ziekenhuizen jaarlijks tonnen tot miljoenen kunnen besparen. Dit besparingseffect wordt natuurlijk enorm versterkt als inkooporganisaties regionaal of zelfs landelijk samenwerken: een kans die nog onvoldoende benut wordt. Natuurlijk is het even wennen aan het wat kleinere assortiment of aan het werken met dat nieuwe goed van die andere leverancier, maar dat gold ook voor die nieuwste iPhone en ook dat is steeds weer goed gekomen.

Informatie technologie: IT wordt gezien als de heilige graal als het gaat om rationalisatie van werkprocessen in de zorg. En dat is voor een groot deel terecht want alles is data en data is alles. Informatie eenmalig vastleggen, verzamelen zonder tussenkomst van mensenhanden, altijd beschikbaar
hebben, foutloos bewaren, kunnen delen met patiënt en/of andere zorgverleners (zelfs online en op afstand), kunnen gebruiken voor medische besluitvorming/facturering/analyse/scholing: dat alles is veel beter mogelijk met behulp van goede softwaresystemen. Het rationalisatiedevies ‘meer doen met minder mensen en middelen en nog beter ook!’(9) is makkelijker haalbaar met IT-ondersteuning. Het is daarom van groot belang dat alle ziekenhuizen papiervrij zijn en gebruik maken van een IT-systeem dat niet alleen de interne zaken (zorginhoudelijk en financieel-economisch) goed regelt maar ook het contact met de buitenwereld via patiëntenportaal en huisartsenlink ondersteunt. Goede IT-specialisten die de data weten te ontsluiten zijn daarbij onmisbaar.

Waardegedreven Zorg (WGZ): Dit begrip werd geïntroduceerd door Porter.(10) Waarde in de zorg definieert Porter als het gezondheidsresultaat ervaren door de patiënt in relatie tot de kosten die gemaakt werden om dat resultaat te bereiken. Simpel gezegd: kwaliteit gedeeld door kosten. WGZ is
bij uitstek het domein van de medisch professionals, vooral van de medisch specialisten. Veel programma’s voor de rationalisatie van werkprocessen die vaak luisteren naar namen als ‘lean’ of ‘6-Sigma’ waren meestal voorbehouden aan verpleegkundigen of ondersteunend personeel. Daar moesten de besparingen en verstandige acties vandaan komen. Met WGZ staan de medisch specialisten zelf in de schijnwerpers. Zij vragen zich bij elke stap die zij doen of er wel sprake is van toegevoegde waarde voor maatschappij en klant. En het mooie is: dat doen zij met verve. Medisch specialisten leven helemaal op als zij op basis van harde gegevens kunnen zien hoe hun inspanningen uitpakken voor echte patiënten in de echte wereld en hoe zich dat verhoudt tot de prestaties van collega’s in andere huizen. WGZ spreekt hen aan in de kern van hun beroepsethos. Daar komen mooie dingen van die goed zijn voor de patiënt en voor de kosten en dus helemaal in lijn zijn met het kompas. Nu wordt eens niet gepleit voor meer innovatie, voor een nog krachtiger MRI of voor nog meer ANIOS. Nee, met WGZ worden met alle belanghebbende actoren aan tafel processen en uitkomsten doorgevlooid om te kijken hoe de patiënt nog meer kan profiteren van alle inspanningen. En dat is wat rationalisatie van zorg nodig heeft: kritisch kijken naar het eigen handelen ten behoeve van maatschappij en klant. Om met Denis Cortese te spreken: “We hebben geen behoefte aan nieuwere en betere insulines; de insulines die we hebben zijn prima. Wat we nodig hebben zijn mensen en processen die ervoor zorgen dat diabetespatiënten op tijd de juiste dosis van de juiste kort- en langwerkende insuline tot zich nemen!”(11)
Voor WGZ kan gebruik gemaakt worden van de standaardsets van bekende consultancybureaus. Deze geven aanknopingspunten om aan de slag te gaan op een zodanige manier dat zinnige resultaten te verwachten zijn die vergeleken kunnen worden met die van collega’s. Maar per se nodig is dit niet. Elke keer dat een professional zich afvraagt of de patiënt wel echt baat heeft bij een interventie en of dat hetzelfde (of een nog beter) resultaat te bereiken is tegen lagere kosten, is hij goed bezig.

Organisatiecultuur
Ziekenhuizen hebben een eigen karakter. Dat wordt zowel door de klanten als door de medewerkers herkend en gevoed. Kenmerkende karaktereigenschappen kunnen zijn: open, zorgzaam, groen, zakelijk, efficiënt, hightech, afstandelijk, stads of regio gebonden etc. Ook hier geldt dat wat aan de buitenkant waarneembaar is ook aan de binnenkant opgeld kan doen. Organisaties zijn lief voor klanten en ook voor zichzelf. Dit uit zich onder meer in hoe wordt omgegaan met de werknemers, hoe afspraken worden nagekomen (ja zeggen, ja doen?) of hoe het budgetteringstraject is ingericht.

Personeel: Hierboven werd het rationalisatiedevies ‘meer doen met minder mensen en middelen en nog beter ook!’ ten tonele gevoerd. Opmerkelijk is hoezeer de personeelsquote, gedefinieerd als het aandeel van de eigen personeelskosten in de omzet, exclusief honorarium medisch specialisten, per ziekenhuis kan verschillen. Een willekeurige blik:(12)
Instelling Personeelsquote in procenten
Catharina Ziekenhuis Eindhoven 48,8
Spaarne Gasthuis Hoofddorp 51,5
Medisch Spectrum Twente Enschede 54,4
Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn 57,3
Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk 62,5

Blijkbaar is in het ene huis meer personeel nodig dan in het andere. Is dat vanwege de hoeveelheid werk of is dat organisatiecultuur? Aandacht voor dit fenomeen is belangrijk omdat lonen de grootste kostenpost zijn en gegeven de te verwachten cao-verhogingen de komende jaren bij ongewijzigd
beleid de belangrijkste bron zullen vormen van verder oplopende kosten van de gezondheidszorg. Door activiteiten goed te benchmarken kunnen organisaties zelf hun conclusies trekken en werken aan een passend personeelsbestand bij de gegeven hoeveelheid werk.

Ziekteverzuim: Over de omgang met ziekteverzuim kan hetzelfde gezegd worden. Ziekteverzuim en de noodzaak vervangend personeel in te zetten is een mega-kostenpost en maakt soms het verschil tussen floreren en faillissement. Maar net als bij de personeelsquote zijn de verschillen tussen huizen opvallend groot. Even verschillend blijkt dan de manier van aanpak te zijn: het ene huis heeft een zeer actief verzuim- en re-integratiebeleid, ook bij kortdurend verzuim, het andere laat zaken meer op hun beloop. Belangrijk is op te merken dat een actief beleid niet alleen een zaak is van hoofden en management. Snelle re-integratie staat of valt bij aandacht van de directe collegae. Het is daarmee een zaak die allen aangaat, ook de medisch specialisten. Organisaties die het welzijn van hun medewerkers scherp in het vizier hebben, die hun medewerkers op elke manier steunen en de behoeften van hun medewerkers kennen, hebben een lager ziekteverzuim, een lager verloop en presteren beter, zowel financieel als zorginhoudelijk.

Opleidingen
Wil de gezondheidszorg duurzaam zijn dan moet er opgeleid worden. Altijd zal er behoefte blijven aan nieuwe, goed getrainde zorgprofessionals. Voor dit artikel worden de opleidingen van medisch specialisten en andere zorgverleners apart bekeken. Medisch specialisten worden opgeleid in een meester-gezel structuur. Omdat ook dit een zaak van nationaal belang is, is het vanzelfsprekend dat de maatschappij deze opleidingen betaalt. Hier hangt echter een fors prijskaartje aan wat ook bij VWS is opgevallen. VWS heeft daarom de instroom van assistenten in opleiding tot specialist (AIOS) verlaagd en de opleidingsduur verkort. In de afgelopen decennia is er een structuur ontstaan waarbij opgeleid worden tot medisch specialist en het leveren van productiearbeid door elkaar heen zijn gaan lopen. Zo zijn opleidelingen een economische factor van formaat geworden. Het gevecht om de AIOS heeft daarom niet alleen ideële gronden. Maar AIOS worden mondiger en veeleisender en gaan opzoek naar plekken waar ze veel kunnen leren en weinig routinematig productiewerk hoeven te doen. Daar komt nog bij dat AIOS bij bewezen competentie korting van de opleidingsduur kunnen claimen. De lusten voor de opleiders nemen af, de lasten nemen toe en de ziekenhuiseconomie staat op instorten. Ziekenhuizen rest niets anders dan zich te heroriënteren op de nieuwe situatie waarbij al het werk dat sinds jaar en dag zo vanzelfsprekend door de AIOS werd gedaan, wordt geanalyseerd en wordt herverdeeld over andere professionals, waaronder natuurlijk de medisch specialisten zelf, maar ook de eerder genoemde verpleegkundig specialisten en physician assistants.
In het licht van wat hierboven over AIOS werd gezegd krijgt het opleiden van andere zorgprofessionals extra glans. Wil de ziekenhuiszorg het hoofd boven water houden dan is opleiden het devies. Op alle plaatsen en voor alle functies zijn hoogopgeleide zorgprofessionals nodig. Ziekenhuizen moeten door goede regionale coördinatie de benodigde capaciteit van alle beroepsgroepen in beeld brengen en samen met de regionale partners voor tijdige en voldoende opleidingen zorgen. We hebben in het verleden (en nog) kunnen zien waartoe tekorten op de arbeidsmarkt kunnen leiden: wachtlijsten, patiëntenstops, concurrentie op de arbeidsmarkt, inzet PersoneelNietInLoondienst, salarisuitwassen etc. De behoeften van de organisatie staan daarbij soms op gespannen voet met de persoonlijke wensen van medewerkers: Wat moet de manager die behoefte heeft aan extra SEH-verpleegkundigen, zeggen tegen een SEH-medewerker die graag een fotografiecursus wil gaan volgen? Waar passie de belangrijkste drijfveer is in de gezondheidszorg is het belangrijk daar samen uit te komen.

Naast de primaire opleidingen zijn bij- en nascholing heel belangrijk. Kennis verandert en vermeerdert snel en goede professionals houden dat bij. Dat is ook hun persoonlijke verantwoordelijkheid. De concertpianist moet thuis heel hard werken om op niveau te blijven en de vrachtwagen-chauffeur is zelf verantwoordelijk voor de geldigheid van zijn rijbewijs; zo moet ook de zorgprofessional zelf verantwoordelijkheid nemen voor het up-to-date houden van zijn kennis, vaardigheden en bevoegdheden. Een verstandige organisatie helpt daarbij.

Vastgoed
Naast priesters waren artsen de boodschappers van de allerhoogste. En net als bij de priesters hoorden daar indrukwekkende tempels bij. En met die tempels daar zitten we nu maar mooi mee. Ooit waren die grote ziekenhuizen symbolen van macht en zekerheid. Nu zijn ze vooral een blok aan het
been. Niet te prijzen zijn de ziekenhuisorganisaties die beschikken over een groot atrium dat in de winter niet warm te stoken is of over grote gebouwen die per vierkante meter een verontrustend lage benuttingsgraad laten zien. Helaas is het afstoten van vastgoed nog niet zo makkelijk; ziekenhuisgebouwen zijn nauwelijks voor ander gebruik geschikt te maken. Wat wel kan met het oog op rationalisatie is verstandiger met heden en toekomst omgaan. Dus sowieso geen groteske nieuwbouw meer, maar vooral ook goed blijven nadenken hoe bestaande gebouwen langer mee kunnen gaan. Renovatie en (ver)nieuwbouw toont heden te dage bijzonder leuke en voordelige mogelijkheden. En patiënten zijn meer gesteld op intimiteit dan op intimidatie. Na een goede opknapbeurt kunnen veel van die oude gebouwen zo weer vijfentwintig jaar mee.
Deze aanpak wordt verder gesteund door het gegeven dat er in de komende decennia steeds minder behoefte zal zijn aan ziekenhuiscapaciteit in welke vorm dan ook. Ga maar na: zorg vindt thuis plaats, via internet, opnames zijn steeds korter en in dagbehandeling, etc. Ook zal er steeds meer
een einde komen aan de verbrokkeling van weleer. Klinische afdelingen zoals Cardiologie, Interne Geneeskunde, Neurologie, Longgeneeskunde e.a. gaan op in één beschouwende afdeling waar geen gealloceerde bedden meer bestaan en waar verpleegkundigen van alle markten thuis zijn. Hetzelfde zal gelden voor de afdelingen Heelkunde, Urologie, Orthopedie, Gynaecologie en andere snijders. ‘Bescheiden (ge)bouwen voor een bloeiende toekomst!’ is het devies.

Slot
Dit artikel laat een aantal mogelijkheden zien voor doelmatigheidsbevordering, ofwel rationalisatie, van de ziekenhuiszorg. Wie een alles overkoepelende theorie had verwacht, is met uitzondering van het kompas misschien wat teleurgesteld. Het is eerder een aanpak van ‘vele kleintjes maken één grote’ en als er al een naam is te geven aan deze theorie dan zou deze kunnen luiden ‘De theorie van het kleine alles’. Als belangrijkste toetssteen wordt steeds het Bestuurlijk Kompas voor de Ziekenhuiszorg gebruikt, dat aangeeft dat elke actie in de ziekenhuiszorg moet worden afgewogen tegen haar toegevoegde waarde voor maatschappij en klant. Op deze wijze blijken de mogelijkheden voor rationalisatie talloos. De noodzaak om te handelen is groot omdat anders vast staat dat op de lange termijn de ziekenhuiszorg onbetaalbaar zal worden.
Rationalisatie, gericht op het beheersbaar houden van de kosten van de gezondheidszorg, is een verantwoordelijkheid van alle partijen: politiek, verzekeraars, banken, klanten, bestuurders en zorgverleners. Het kan! Alle betrokken partijen zullen zich dan wel, in woord en in daad, dienen te committeren aan deze doelstelling. De rol van de verzekeraars is enorm belangrijk: zij zijn niet alleen de motor achter de benodigde rationalisaties vanwege het feit dat zij hierbij direct het belang van hun klanten vertegenwoordigen, maar zij zijn ook de facilitator. Veel van wat in bovenstaand artikel beschreven werd, is alleen mogelijk als de verzekeraars meedoen. Als ziekenhuizen gaan rationaliseren heeft dat gevolgen voor hun winstgevendheid; als medisch specialisten inhaken heeft dat gevolgen voor hun inkomen. Over deze gevolgen moet een eerlijk en open gesprek gevoerd worden en waar nodig zijn tijdelijke compensaties nodig. Zaken moeten anders georganiseerd worden, geldstromen gaan anders lopen, etc. Deze zaken kunnen alleen goed worden opgepakt in onderling overleg met respect voor de wederzijdse belangen, maar met de overtuiging dat de veranderingen bepalend zijn voor de continuïteit op lange termijn. Daarnaast zijn het de ziektekostenverzekeraars die het leveren
van gepaste zorg kunnen afdwingen en die praktijkvariatie kunnen uitbannen. Ook kunnen zij de registratielast drukken door niet langer ‘eigen’ kwaliteitseisen te stellen. Zij zouden kunnen volstaan met enerzijds te vertrouwen op de kwaliteit die de richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen en de controles daarop door de IGJ bieden en anderzijds de ziekenhuizen uit te nodigen zelf aan te geven hoe ze inhoud geven aan kwaliteit en veiligheid en daar dan genoegen mee nemen.
Banken kunnen bijdragen middels het afdwingen van financiële termijnprojecties, waarbij er openlijk over gesproken wordt dat er zonder winst en bovenal zonder voldoende positieve kasstroom geen perspectief is op continuïteit. Tegelijkertijd zou het daadwerkelijk waarmaken van goede cijfers, waardoor het risicoprofiel afneemt, ruimte dienen te bieden voor zowel oversluiting van bestaande leningen tegen gunstiger voorwaarden, als voor het afsluiten van nieuwe leningen voor investeringen die bijdragen aan de lange termijn doelstellingen gericht op het maatschappelijk- en
klantbelang. Ook de gewoonte van banken om ziekenhuizen die een moeilijke tijd doormaken extra te belasten met toeslagen op de leningenportefeuilles en het eisen van kostbare zekerheidsstellingen in de vorm van analyses en waivers moet worden herbezien.
Over de medisch specialisten en hun inkomen moet nog iets meer gezegd worden: de honoreringssystematiek moet op de schop. De betrokkenheid moet enkel over de inhoud gaan, niet over centen.Medisch specialisten hebben recht op een goed salaris omdat zij een zware en verantwoordelijke
baan hebben; maar dat salaris mag niet zo afhankelijk zijn van hun inzet als nu het geval is. Niet het aantal verrichtingen maar de uitkomst van hun handelen moet leidend zijn. Natuurlijk zijn daarbij allerlei beren op de weg te verzinnen in relatie tot productiviteit en motivatie. Dat zal allemaal wel,
maar de zaken laten zoals ze zijn is onwenselijk. We krijgen de ziekenhuiszorg op de lange termijn niet op orde als de bekostiging en honorering gerelateerd zijn aan het aantal verrichtingen. Het is ook onethisch: Je kunt van een dokter niet verwachten dat hij de juiste keuzes maakt voor de patiënt als productiviteit van invloed is op zijn portemonnee. Daarnaast moet ook de invloed van medisch specialisten op het ziekenhuisbestuur herzien worden. Met de komst van de MSB’s is het nodig de macht en verantwoordelijkheid goed te verdelen tussen toezichthouders, bestuurders en zorgprofessionals (medisch specialisten, verpleegkundigen e.a.).
Er is veel werk aan de winkel maar gelukkig zijn er ook veel leuke en competente mensen beschikbaar die dit werk kunnen en willen doen. En zoals Keizer schreef: het moet, omdat anders de wal het schip keert.

©BB/HdJ, Amsterdam, juli 2018

Bronvermelding

1. T. Keyzer: Beteugeling zorgkosten nodig, maar onverkoopbaar. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 2017;161:C3546
2. M. Kaljouw: Stelseldiscussie in de zorg is onzinnig. Blog in Skipr, 12 mei 2016.
3. Stuurgroep passende zorg in de laatste levensfase. Niet alles wat kan, hoeft. Utrecht, 2015.
4. S. Visser, R. Westendorp, K. Cools, J. Kremer, A. Klink: Kwaliteit als medicijn, aanpak voor betere zorg en lager kosten. Bootz&Co, Amsterdam, 2012.
5. IQ-healthcare: Beter Laten Lijst. Juli 2017.
6. Zonder Context geen bewijs, rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Advies nr. 17-05, Den Haag, 2017.
7. A. Baart: Essay, Het politieke welkom aan de cultivering van kwaliteitsbewustzijn. Utrecht, 2014.
8. Gupta strategists: No place like home. 2016
9. L.H.B. Bemelmans: ‘Meer doen met minder mensen en middelen en nog beter ook!’ Slogan van de rationalisatiecampagne ‘Managen van Krimp’, CWZ Nijmegen, 2013.
10. M.E. Porter, T.H. Lee: Providers must lead the way in making value the overarching goal. Harvard Business Review, 2013
11. D.A. Cortese. Uitspraak opgetekend tijdens het symposium “How leadership can rescue healthcare”, Ede, 2017.
12. Bron: jaarverslagen 2016.

#zorgkosten,  #beteugelingzorgkosten, #meerdoenmetmindermensenenmiddelenennogbeterook

Nederlandse gezondheidszorg verloren?

Auteur: Bart Bemelmans

De Nederlandse gezondheidszorg is regelmatig in het nieuws. Nu eens gaat het over gezondheidszorgers die in groten getale de zorg verlaten, dan weer is het de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving die adviseert over marktwerking in de eerste lijn, inkomensafhankelijke zorgpremies en betaalde mantelzorg. Momenteel gaan de krantenkoppen over stijgende zorgpremies en over de toekomst van het Zuyderlandziekenhuis in Heerlen. Onze gezondheidszorg lijkt reddeloos verloren. Zorguitgaven stijgen terwijl productiviteit en effectiviteit stagneren. Zorgwerkers zien steeds minder uit hun handen komen; het ziekteverzuim neemt toe evenals het aantal burn-outklachten. De problemen zijn overal: in de eerste lijn, jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en in de ziekenhuizen. En het bestuurlijke antwoord ontbreekt. Wat is er aan de hand?

Vervreemding

Vroeger was werken in de zorg een roeping, iets waarmee je je kon identificeren. Maar de groei van kennis, technologie en welvaart heeft de zorg veranderd. Voor elk orgaan en elke taak is er nu een eigen beroepsgroep. Kwaliteitseisen, kwaliteitssystemen en toezicht zorgen voor betere resultaten. Daarvoor zijn veel mensen en systemen nodig. Binnen en buiten zorgorganisaties werken veel ondersteuners en wordt evenveel vergaderd als gezorgd. Hoge werkdruk, bureaucratie en administratielast is de oorlog verklaard met technische oplossingen. Het resultaat is nog minder productie en nog meer bureaucratie. Huh...? Technologie heeft veel specialistische kenniswerkers nodig. Voor de beoogde gebruikers kosten de vernieuwingen meestal meer tijd dan ze opleveren. Ondertussen hebben technici stiekem de regie overgenomen. Ooit bepaalden dokters en verpleegkundigen zelf hun koers. Nu worden ze geleefd door afstandelijke protocollen, ongrijpbare software en kille algoritmen. Neem de overgang van papieren status naar elektronisch patiëntendossier. De dokter kijkt je minder aan omdat ze te druk is met de computer en de verpleger zit een substantieel deel van zijn tijd op zijn kamer voor de administratie. De afstand tot hun cliënten en collega's en de hoge eisen maken dat zorgenden minder plezier beleven, minder bereid zijn tot lange werkdagen en nachtdiensten en sneller afhaken.

Tekort aan zorgpersoneel

Om in de toekomst aan de vraag te kunnen voldoen zal een-derde van alle werkenden in ons land in de zorg aan de slag moeten. De werkelijkheid is dat het aantal jonge mensen dat kiest voor zorg niet toe- maar afneemt. Dat wordt geweten aan de achterblijvende salarissen, zeker bij de beroepen in het middenkader. Maar er lijkt meer aan de hand. Overal ter wereld dreigt een tekort aan zorgpersoneel, ook in landen waar wij tot voor kort mensen vandaan haalden zoals Zuid-Afrika, India of de Filipijnen. Misschien is de echte verklaring dat de gezondheidszorg een imagoprobleem heeft. Jonge mensen willen liever iets leuks doen met vrienden in plaats van bij nacht en ontij klaar staan voor anderen. Ze willen in hippe beroepen werken zoals informatietechnologie, klimaatwetenschap of festivalorganisatie. Daarnaast willen ze veel vrije tijd en de mogelijkheid om regelmatig van koers te wisselen. Een baan voor het leven is saai.

Toenemende zorgvraag

Door medisch consumentisme en grote aantallen vergrijsde consumenten is de zorgvraag toegenomen. 'Goede gezondheidszorg' wordt uitgelegd als best denkbaar in plaats van passend. Door de toegenomen levensverwachting stapelen kwalen zich op: tachtigplussers hebben soms wel tot acht medische diagnoses tegelijk. Daarnaast mijden nogal wat zorgconsumenten eigen verantwoordelijkheid: een medische behandeling heeft de voorkeur boven een lifestyleprogramma. Kieskeurige consumenten opzoek naar het allerbeste hebben hun zorgverleners bang gemaakt; die reageren defensief met een overdaad aan diagnostiek en behandeling. Het kritische gedrag is invoelbaar: we willen het beste voor onszelf en onze naasten. En het is onredelijk te verwachten dat we vrijwillig een stapje terug zullen doen.

Technologische vooruitgang

Medische problemen gaan vaak over leven en dood. Gezondheidszorg is handel in hoop en geluk, en deze handel is big business. De fabrikanten van medicijnen en technologie hebben allen hun deel van de koek genomen, zoals hun aandeelhouders verwachten. Inmiddels is er voor bijna elke ziekte een remedie, en met het ontrafelen van het genoom gloort voor elke zieke een unieke oplossing. Dokters en patiënten hebben overheden aangespoord om wat mogelijk is ook beschikbaar te maken. Hier is geen weg meer terug. Niemand zal nog genoegen nemen met een iets minder goede maar veel goedkopere hartklep of heupprothese. En niemand wil nog zomaar, op goed geluk chemotherapie als een genetische test kan bepalen of de kuur gaat werken. Professor Gabe Sonke van het AvL waarschuwde onlangs dat de zorg onbetaalbaar wordt als alles wat kan ook moet. Wijze woorden, van een dokter nota bene. Maar wie hoort hem?

Bestuurlijke onmacht

De introductie van de marktwerking in de zorg was geen succes; concurrentie heeft weinig goeds gebracht. Een even serieuze bedreiging is het Integraal Zorgakkoord. Ook het IZA gaat het verschil niet maken. De veldpartijen zijn dusdanig onderdeel van het probleem dat ze moeilijk kunnen bijdragen aan echte oplossingen. Het IZA maakt de problemen eerder groter: de zorg wordt regionaal en supraregionaal geregeld in zorgcoördinatiecentra, met nog meer bureaucratie, vergaderingen, regels, controle, kosten en vervreemding. Politici en beleidsmakers zijn het stuur kwijt omdat ze leunen op een versnipperde maatschappij met duizend-en-een deelbelangen. Impopulaire maatregelen zoals verplichte preventie, inkomensafhankelijke zorgpremies of inperking van het basispakket zijn ondenkbaar. Het is immers zo weer verkiezingstijd. Iets voor de hand liggends als een suikertaks is onhaalbaar; het maatschappelijk draagvlak en de politieke wil ontbreken. De discussie over het ziekenhuis in Heerlen, waar bestuurders gehinderd worden hun verantwoordelijkheid te nemen, is het volgende trieste dieptepunt. Ook op andere terreinen schrijnen bestuurlijke onvermogen en machteloosheid: banken, woningbouw, onderwijs, stikstof, migratie, et cetera.

Wet van Behoud van Zorg

De zorg anders organiseren gaat ook niet werken. Het maakt niet uit wie de zorg levert of waar de zorg geleverd wordt; door een zorgmedewerker, een mantelzorger of een robot (bedacht, gemaakt en aangestuurd door een technicus), in een zorginstelling, buurthuis of thuis. De Wet van Behoud van Zorg leert dat het aantrekken van een paar steunkousen in elke situatie evenveel arbeid kost. Zorg verplaatsen van de ene naar de andere functionaris of locatie helpt niet. De verpleger, de buurvrouw of de programmeur, ze leveren alle drie evenveel arbeid, maar op andere manieren en andere plekken. De maatschappelijke schade is eerder groter wanneer de buurvrouw of de robot zorg leveren omdat zij minder vaardig zijn en zich op andere plaatsen nuttiger kunnen maken. Niet de zorg anders organiseren, maar minder zorg is de oplossing.

Conclusie

Geen verwijt maar een constatering: onze huidige gezondheidszorg is onbehapbaar, onbetaalbaar en onbestuurbaar. Dat is sneu: het publiek blijft verstoken van zorg terwijl alle betrokkenen oprecht anders willen. Een totale reset is nodig waarbij de rollen van politiek, zorgconsument, zorgverlener én technologie opnieuw bepaald worden. Het toepassen van technische snufjes is niet genoeg. Kunstmatige intelligentie gaat voortaan de medisch inhoudelijke besluitvorming doen: AI is heel knap en wordt nooit moe. De consument accepteert hulp door computers en technologie, is zelfredzaam en tevreden met minder. De zorgverlener van de toekomst vervult de rol van zorgende en coach. Dat vraagt om dappere, koersvaste beleidsmakers.

©BBA, oktober 2024

#gezondheidszorg, #nederlandsegezondheidszorgverloren, #wetvanbehoudvanzorg,#wet-van-behoud-van-zorg, #nederlandse-gezondheidszorg-verloren,